(재)예술경영지원센터

2015 공연예술

전략적 해외진출 지원사업

센터스테이지코리아: 투어

1. 공모신청서

[첨부]개인정보수집동의서

2015 공연예술 전략적 해외진출 지원사업

센터스테이지코리아: 투어

<신청주체>

단 체 명			직인	(인)
단 체 주 소	( 우: - )
유 선 전 화	( )	FAX	( )
홈 페 이 지		E-mail
대 표 자 명		사업자등록번호
이 동 전 화		E-mail
실 무 자 명		직함
이 동 전 화		E-mail

<신청사업>

투어작품
투어인원	총 명 (출연진 명 / 스태프 명)
투어지역 수 및 공연 횟수	총 개 국가 / 개 도시 / 회 공연

<신청내역>

지원신청금	일금 원 (￦ )
총사업비 (단위: 원)	합계 (A+B+C)	지원신청금 (A)	단체 자체 부담금 (B)	해외기관 초청 경비 (C)

<제출자료>

필 수	□ 공모신청서 1부 (예술경영지원센터 양식/개인정보수집동의서 포함) □ 초청장 또는 계약서 사본 1부 □ 사업자등록증 혹은 고유번호증 사본 1부
선 택	□ 화물운송비 신청 시, 견적서 제출 □ 해외초청기관 영문소개서 (기관별 각 1부, 자유양식)

(재)예술경영지원센터는 신청자의 개인정보를 소중히 생각하고 보호하기 위하여 노력하고 있습니다.  공모 신청서 하단의 ‘개인정보수집동의서’를 함께 제출해주시기 바랍니다.

이 신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실임을 약속합니다.

2015년   월    일

재단법인예술경영지원센터대표 귀하

접수	접수 일자	접수 번호	공람	담당 부서	담당자	팀장
	2015. . .			국제교류사업본부 시장개발팀

공모신청서

1. 사업 개요

단체명
투어작품
투어인원	총 명 (출연진 명 / 스태프 명)
투어지역 수 및 공연 횟수	총 개 국가 / 개 도시 / 회 공연
총 사업기간	출국 예정일 - 입국 예정일
투어기간 및 장소 ※ 필요 시 칸을 추가하여 기재		공연기간	공연초청기관
	(1)
	(2)
	(3)
투어목적 및 단체 향후계획	이번 투어사업을 통해서 단체의 국제교류역량강화, 단체 중장기 발전에 미치는 영향 및 향후계획

1	공연 기간
	국가/도시
	초청 기관
	공연 장소
	공연 작품
	추진 현황	□ 확정 □ 협의 중 □ 미정
	▪공연 횟수:		▪워크샵 및 부대행사 (횟수):
	▪1회 공연료: USD		▪일비: USD /일
	▪공연장‧기술 지원 유무( )		▪비자비용 지원 유무 ( )
	▪현지교통 지원 유무 ( )		▪숙박 지원 유무 ( )
	▪식사 지원 유무 ( )		▪홍보 지원 유무 ( )
2	공연 기간
	국가/도시
	초청 기관
	공연 장소
	공연 작품
	추진 현황	□ 확정 □ 협의 중 □ 미정
	▪공연 횟수:		▪워크샵 및 부대행사 (횟수):
	▪1회 공연료: USD		▪일비: USD /일
	▪공연장‧기술 지원 유무( )		▪비자비용 지원 유무 ( )
	▪현지교통 지원 유무 ( )		▪숙박 지원 유무 ( )
	▪식사 지원 유무 ( )		▪홍보 지원 유무 ( )
3	공연 기간
	국가/도시
	초청 기관
	공연 장소
	공연 작품
	추진 현황	□ 확정 □ 협의 중 □ 미정
	▪공연 횟수:		▪워크샵 및 부대행사 (횟수):
	▪1회 공연료: USD		▪일비: USD /일
	▪공연장‧기술 지원 유무( )		▪비자비용 지원 유무 ( )
	▪현지교통 지원 유무 ( )		▪숙박 지원 유무 ( )
	▪식사 지원 유무 ( )		▪홍보 지원 유무 ( )

2. 사업 세부내용 (필요 시 칸을 추가하여 기재)

구분	성 명	역 할(출연/기획/스태프)	소 속	비 고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
총 참가(예정)인원 : _______명

3. 참가자 명단 (지원금 신청 인원만 기재)

4. 단체 프로필 및 작품 정보

단체 소개		300자 이내
주요 실적 (수상경력)	국내	주요공연 일시, 장소 등 (최근 실적부터 나열)
	해외	주요공연 일시, 장소, 국가 등 (최근 실적부터 나열)
투어작품명
투어작품 동영상 링크
투어작품 소개		시놉시스, 작품특징 등 (500자 이내)
투어작품 주요리뷰		요약문, 리뷰 원문 링크 등

5. 해외 초청기관 프로필

기관명
국가 및 도시	국문 / 영문
규모	페스티벌 : 개최기간, 참여국가 수, 초청 단체 수, 연간 참가자 수 등 공연장 : 보유 극장 수 및 좌석 수
간략 소개	해외기관이 초청하는 장르, 프로그래밍 성격, 초청 단체들에 대해 5줄 이내로 작성
홈페이지
예술감독 정보	이름: E-mail :
실무자 정보	이름 : 직함 : Tel : E-mail :

5-1. 해외 초청기관 1

5-2. 해외 초청기관 2

기관명	국문 / 영문
국가 및 도시
규모	페스티벌 : 개최기간, 참여국가 수, 초청 단체 수, 연간 참가자 수 등 공연장 : 보유 극장 수 및 좌석 수
간략 소개	해외기관이 초청하는 장르, 프로그래밍 성격, 초청 단체들에 대해 기재하여 5줄 이내로 작성
홈페이지
예술감독 정보	이름: E-mail :
실무자 정보	이름 : 직함 : Tel : E-mail :

5-3. 해외 초청기관 3

기관명	국문 / 영문
국가 및 도시
규모	페스티벌 : 개최기간, 참여국가 수, 초청 단체 수, 연간 참가자 수 등 공연장 : 보유 극장 수 및 좌석 수
간략 소개	해외기관이 초청하는 장르, 프로그래밍 성격, 초청 단체들에 대해 기재하여 5줄 이내로 작성
홈페이지
예술감독 정보	이름: E-mail :
실무자 정보	이름 : 직함 : Tel : E-mail :

※ 필요 시 상기 표를 복사하여 추가 작성

6. 사업 예산

6-1. 총예산 =               원

구분		금액(원)	비율(%)
(a)	(재)예술경영지원센터 지원금		%
(b)	단체 자체 부담 비용		%
(c)	해외기관(파트너) 초청비용		%
합계(a+b)

6-2. 세부내역

구분		소요항목	산출근거	예산(원)	지원신청액(원)
(a)	(재)예술경영지원센터 지원금	국제항공료	100만원*10인=1000만원
		화물운송비	운송견적서 첨부
		ㅡ	ㅡ
(b)	단체 자체 비용	연습실 대관 및 진행비
		의상/소품 대여비
		국내 교통비
		ㅡ	ㅡ
(c)	해외기관 (파트너) 초청 비용	공연료
		숙박비
		일비
소계		ㅡ	ㅡ		ㅡ
합계(a+b+c)

[첨 부]

개인정보 수집･이용･제공 동의서

본인은 (재)예술경영지원센터의 “2015 공연예술 전략적 해외진출 지원 - 센터스테이지코리아 : 투어”사업과 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

- (재)예술경영지원센터가 수행하는 “2015 공연예술 전략적 해외진출 지원      - 센터스테이지코리아 : 투어”사업을 위해 최소정보를 수집하는데 활용합니다.

나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

- 신청인의 성명, 주소, 전화번호, 핸드폰번호, 팩스번호, 이메일주소

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

- 본 동의서가 작성된 때로부터 5년

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

- 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있음

- 거부에 따른 불이익 : 공모지원 관련 기본수집정보 부족으로 인한 참여제한

※ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

■ 신청인의 개인정보의 수집 및 이용 동의하시겠습니까?  □ 예 / □ 아니오

2015년    월      일

성명 :                (인)

재단법인 예술경영지원센터 대표 귀하